院内感染対策指針 | 公益財団法人健和会戸畑けんわ病院

戸畑けんわ病院
院内感染対策指針

1．総則

1-1．基本理念

われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。戸畑けんわ病院（以下「当院」とする）においては、本指針により院内感染対策を行う。

1-2．用語の定義

1）医療関連感染（Healthcare-Associated Infection：HAI）

医療関連感染とは、医療機関（在宅医療も含む）において患者が原疾患とは別に罹患した感染症をいう。患者自身の持つ菌による内因性感染や菌交代症などによるものも含む。また、医療従事者が敷地内で感染した場合や、入院患者が入院中に感染し退院後に発症した場合も含む。

2）医療関連感染の対象者

医療関連感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。

1-3．本指針について

1）策定と変更

本指針は、院内感染対策委員会（ICC）の議を経て、管理会で承認後策定したものである。また改定に関しても、ICCの検討を経て、管理会の承認後適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。

2）職員への周知と遵守率向上

本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。

1

ICCは現場職員が自主的に各対策を実践するよう自覚を持ってケアに当たるよう誘導する。
2

ICCは現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践して行くよう動機付けをする。
3

ICCは就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して、全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。
4

定期的ラウンドを活用して、現場に於ける効果的介入を試みる。
5

定期的に手指衛生や各種の感染対策の遵守状況につき監査するとともに、擦式消毒薬の使用量を調査および直接観察を行い、その結果をフィードバックする。
6

ICCは中心静脈注射用カテーテルに係る感染を防止する体制整備として、各職場の中心静脈注射用カテーテル挿入者数（毎月1日時点）の把握と感染症の発生状況を把握する。

3）本指針の閲覧

職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。なお、本指針の照会にはICCが対応する。また、院内の見やすい場所に院内感染対策防止対策に関する取り組み事項について掲示する。

2．感染対策のための委員会等

院長が積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会（ICC）が中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。ICCは院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、会議での検討を経て、日常業務化する。ICTは院長の直接的管理下にある感染制御チームであり、院長が一定の権限を委譲し、同時に義務を課し、組織横断的に活動する。

2-1　感染対策委員会（ICC）について

1）ICCの設置

1

院内における感染防止対策に関する、戸畑けんわ病院管理会の常設委員会として設置
2

検討した諮問事項は管理会議・ICT事務局会議などでの検討を経て、日常業務化される。
3

月1回の定例会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。

2）ICCの構成

1

院長
3

事務長
3

看護部長
4

副院長
5

感染担当副看護部長
6

感染担当医師
7

感染担当看護師長
8

薬剤科科長
9

臨床検査科科長
10

その他必要と認められる者

3）ICCの任務

1

ICT事務局会議の立案に基づき、討議・検討・決定する。
2

病院内の感染に関する実態把握をし、日常業務化された改善策について、必要に応じて見直しをする。

2-2　感染制御チームinfection control team（ICT）について

1）感染制御チーム（ICT）の構成

1

専任の常勤医師（感染対策担当副院長）
2

専任の看護師（適切な研修を修了していることが望ましい）
3

薬剤師
4

臨床検査技師

2）ICTの任務

1

最新のエビデンスに基づき、自施設に合わせた標準予防策・感染経路別予防策・職業感染予防策・疾患別感染対策・洗浄・消毒・滅菌・抗菌薬適正使用等の内容を盛込んだマニュアルを作成し、各部署に配布する。マニュアルは定期的に改定する。
2

職員を対象とした院内感染対策に関する研修を、年2回程度定期的に実施する。
3

感染対策向上加算1に係る届出を行った医療機関が定期的に開催する院内感染対策に関するカンファレンスに少なくとも年4回程度参加する。なお、感染対策向上加算1に係る届出を行った複数の医療機関と連携する場合は、全ての連携している医療機関が開催するカンファレンスにそれぞれ少なくとも年1回程度参加し、合わせて年4回以上参加する。また、感染対策向上加算1の連携施設が主催する、新興感染症の発生を想定した訓練については、少なくとも年1回以上参加する。
4

院内の抗菌薬適正使用について、連携する感染対策向上加算1施設又は地域の医師会から助言を受ける。また、細菌学的検査を外部委託している場合は、薬剤感受性検査に関する詳細な契約内容を確認し、検査体制を整える。
5

1週間に1回程度、定期的に院内ラウンドを行い、院内感染対策事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。
6

新興感染症の発生時等に、感染症患者もしくは疑い患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制又は発熱患者の診療を実施することを念頭に、発熱患者の導線を分けることをできる体制を整える。
7

新興感染症の発生や院内アウトブレイクの発生時等の対応及び体制について、連携している感染対策向上加算1施設と協議を行う。

2-3　ICT事務局会議について

1）ICT会議の設置

1

院長直属のチームとし、感染制御に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。
2

ICT事務局会議は、感染対策に関する重要事項を定期的に院長に報告する義務を有する。
3

月1回の定例会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。

2）ICT事務局会議の構成

1

ICTメンバー
2

その他必要と認められる者

3）ICT事務局会議の任務

1

院内の感染情報の把握や協議を行う。
2

病院内の感染に関する実態把握をし、日常業務化された改善策について、必要に応じて見直しをする。
3

感染対策推進者と共にグループ活動を行い、全職種の意見を踏まえたチーム医療の推進を目指す。
4

ICTによる1週間に1回程度の定期院内ラウンドおよび感染対策推進者とICT事務局の毎月1回程度の定期院内ラウンドを行い、院内感染対策事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握・指導を行う。

2-4．感染対策推進者委員会について

1）感染対策推進者委員会の設置

1

院内における感染防止対策に関する、戸畑けんわ病院管理会の常設委員会として設置する。
2

感染対策推進者委員会は、協議内容をICT事務局へ報告する義務を有する。
3

月に1回の定例会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。

2）感染対策推進者委員会の構成

1

ICT事務局メンバーを中心に組織する。
2

医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、事務員など、原則各部門の各単位より選出し、25名前後で構成する。

3）感染対策推進者委員会の任務

1

院内の感染情報の把握や協議を行う。
2

職員のモデルとして現場での実践活動を行う。
3

グループ活動を行い全職種の意見を踏まえたチーム医療の推進を目指す。
4

毎月1回のICT事務局との定期院内ラウンドおよび毎月1回の定期自職場ラウンドを行い、職員への教育、自部署の業務改善を行う。

3．院内感染に関わる職員に対する研修

1

就職時の初期研修は、ICTあるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。4月入職者は新入職員オリエンテーションにて、研修する。中途採用者は制度教育講座にて研修する。
2

継続的研修は、年2回程度開催する。又、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など、施設外研修を適宜施設内研修に代えることも可とする。
3

学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を、適宜施設内研修に代えることも可とする。
4

ラウンド等の個別研修あるいは個別の現場介入を、可能な形で行う。
5

これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を、記録保存する。

4．感染症の発生時の対応と発生状況の報告

4-1．サーベイランス

日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。

4-2．アウトブレイクあるいは異常発生

アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。

1

施設内の各領域別微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
2

臨床検査科では､業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って､疫学情報を日常的にICCおよび臨床側へフィードバックする｡
3

細菌検査等を外注している業者と緊密な連絡を維持する。
4

必要に応じて感染防止対策加算1の施設（大手町病院）または北九州市保健所医務薬務課に相談する。
5

「感染症法」にて報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

5．院内感染対策推進方策等

5-1．手指衛生

手指衛生は、感染対策の基本であるので、これを遵守する。

1

手指衛生の重要性を認識して、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。
2

手洗い、あるいは、手指消毒のための設備／備品を整備し、手指衛生5つのタイミングを遵守する。

5-2．微生物汚染経路遮断

微生物汚染（以下汚染）経路遮断策としてアメリカ合衆国疾病予防管理センター（CDC）のスタンダード・プリコーション（標準予防策）および感染経路別予防策を実施する。

1

患者様の環境は、質の良い清掃の維持に配慮する。
2

患者環境や床などの水平面は1日1回以上の定期清掃または必要に応じて消毒を行う。
3

壁などの垂直面は汚染が明らかな場合に清掃する。また、カーテンは定期交換および汚染時の交換を行う。
4

清掃業務を委託している業者に対して、感染制御に関連する重要な基本知識に関する清掃員の教育・訓練歴などを確認し、必要に応じて教育・訓練を行う。

5-3．環境清浄化

1

患者様の環境は、質の良い清掃の維持に配慮する。
2

患者環境や床などの水平面は1日1回以上の定期清掃または必要に応じて消毒を行う。
3

壁などの垂直面は汚染が明らかな場合に清掃する。また、カーテンは定期交換および汚染時の交換を行う。
4

清掃業務を委託している業者に対して、感染制御に関連する重要な基本知識に関する清掃員の教育・訓練歴などを確認し、必要に応じて教育・訓練を行う。

5-4．防御環境

1

各種の感染防護用具の対応を容易かつ確実に行う必要があり、感染を伝播する可能性の高い伝染性疾患患者は個室収容、または、集団隔離収容して、感染の拡大を防止する。

5-5．消毒薬適正使用

消毒薬は、一定の抗菌スペクトルを有するものであり、適用対象と対象微生物を十分に考慮して適正に使用する。

1

生体消毒薬と環境用消毒薬は、区別して使用する。ただし、アルコールは、両者に適用される。
2

生体消毒薬は、皮膚損傷、組織毒性などに留意して適用を考慮する。
3

塩素製剤などを環境に適用する場合は、その副作用に注意し、濃度の高いものを広範囲に使用しない。

5-6．抗菌薬適正使用

1

抗菌薬の濫用を避けるため、重要な抗菌薬の使用を届け出制にする。また、ICTは院内の抗菌薬の適正使用を監視する。

5-7．予防接種

予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高めることが最大の制御策である。

1

ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）については、適切にワクチン接種を行う。
2

患者／医療従事者共に接種率を高める工夫をする。

5-8．職業感染防止

1

職員が医療関連感染しないために、安全装置付き器材や個人用防御具PPEを適所に配備する。
2

針刺しなど職員が負傷した場合は、感染・発症を最小限にするために、受診などのシステムを確立する。

5-9．第三者評価

1

毎年実施される北九州市保健所の立入検査より感染制御策の質の評価を受け、審査結果を改善につなげる。
2

感染対策向上加算における連携1施設のラウンドにより感染制御策の質の評価を受け、評価結果を改善につなげる。
3

ISO審査を定期的に受け、審査結果を改善につなげる。

Health-Guidelines 院内感染対策指針

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